Dr. Truedsson

Dr Truedsson / Medest President Harbitz gate 20 D 0259 Oslo

Samtykkeskjema til botulinumtoksin

Fullt navn *

Hva er din alder? *

Du har forhåndsvalgt at du er over 18 år! Vennligst oppgi din eksakte alder.

Mobil *

E-post *

Hvilket område ønsker du å bli behandlet med Botulinumtoksin *

Din medisinske sykehistorie

Fyll ut følgende medisinske spørreskjema

Tidligere behandlet med Botox? *

Har du noen kjente sykdommer/diagnoser? *

Får du i øyeblikket noen medisinsk behandling/står du på noen medisiner? *

Tar du i øyeblikket steroider, aspirin (acetylsalisylsyre), antikoagulant (f.eks Warfarin, Albyl-E, Marevan) eller NSAID's *

Har du i løpet av de siste 3-6 måneder blitt behandlet med Isotretinoin eller tetracykliner/antibiotika? *

Har du tidligere hatt noen alvorlige allergiske reaksjoner(anafylaksi)? *

Har du HIV/AIDS? *

Har du kreft eller har vært under behandling for en kreftdiagnose siste år? *

Har du en kjent autoimmun sykdom? (F eks, MS, Lupus, Ulcerøs kolitt) *

Har du en kjent nevrologisk sykdom? *

(f.eks. ALS, myastenia gravis, Eaton Lambert syndrom)?

Har du i løpet av de siste 2 uker gjennomgått estetiske behandlinger? *

(f.eks laser, peeling, hudsliping, plasma)?

Lider du av hjertesykdom,? *

Annet relevant informasjon til lege og behandler? *

Sykdommer, diagnoser, etc

Hvis svaret er ja på noen av ovenstående spørsmål vil behandleren din kanskje be om flere detaljer. Behandleren kan velge å ikke gi deg behandling dersom han/hun ikke mener der medisinsk eller faglig forsvarlig.

Jeg bekrefter at jeg har blitt informert om at:

Botulinum toksin hemmer nerven fra å sende signaler til en muskel for kontraksjon og gir derfor muskelen en forbigående lammelse. I denne sammenhengen brukes dette legemiddelet for å hemme bevegelsen av de musklene som forårsaker visse typer rynker i ansiktet, som ledd i hodepinebehandling, eller for å hemme svettekjertler. Effekten kommer etter 48-72 timer, med full effekt etter 1-2 uker. Botox varer generelt mellom 3-6 mnd. Manglende blokkering: Det kan være at nerven bare delvis hemmes of gjentatt behandling er nødvendig for å få ønsket resultat. Asymmetri: Ansiktet er normalt asymmetrisk, og det kan dermed oppstå en variasjon i effekten mellom de to sidene av ansiktet. Tunge øyelokk (ptose): Legemiddelet kan synke nedover og gi forbigående svekkelse av musklene som øyelokket oppe. Migrasjon av botox/vistabel kan også gi tørre øyne og dobbeltsyn. På innstikkstedet kan man få forbigående smerter, blødning, blåmerke og kløe. Infeksjon kan forekomme. Pasienter med nervesykdom (ALS, Myeasthnia Gravis, motor nevropatier) kan ha økt sjanse for bivirkninger. Det er viktig å opplyse om eventuelle sykdommer til din behandler. Antistoffer med botox: i sjeldne tilfeller kan man danne antistoffer som vil gjøre at man får mindre effekt av botox ved senere behandlinger. Aminoglykosid-antibiotika: Interaksjoner kan forekomme, og man skal informere behandler dersom man bruker antibiotika. Tryggheten ved behandling i svangerskap eller under amming er ikke klarlagt, og man skal derfor informere sin behandler ved svangerskap eller amming.

Informert samtykke

Jeg godkjenner herved at behandler ved ovennevnte klinikk kan utføre behandling med botulinumtoxin. Jeg tillater at det tas "før og etter"bilder. Disse skal kun brukes ved konsultasjoner/kontroller og ikke i noen annen sammenheng med mindre annet er avtalt spesielt. Jeg er informert om hva jeg skal/ikke skal gjøre etter behandlingen og vil følge opp dette iht informasjonen som er gitt.

FØLGENDE HAR BLITT FORKLART MEG:

BEHANDLINGEN SOM SKAL UTFØRES DET FINNES ALTERNATIVE BEHANDLINGER DET ER RISIKOER VED BEHANDLINGEN

Ja, jeg samtykker med dette til behandlingen